(서식1-공통)

도지사표창 추천자 현황

소속	직위 (직급)	대외직명	성명 (단체명)	수공기간	① 징계 (연도‧종류, 사면‧말소)	② 물의야기 (일시‧내용)
《예시》.
○○회사	사장	-	홍길동	10-05-03	-	언론보도 (‘06.7.1)
○○도 ○○시	지방행정주사	주무관	이몽룡	05-03-27	‘95 견책 (사면)	무

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침(행안부예규 제312호)｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

위 자료는 관련기관 조회, 표창대상자 소속기관 감사부서의 확인을 받아 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2023.    .   .

작성자  OOOO과           (직급)            (성명)          (서명)

확인자  OOOO과장         (직급)            (성명)          (서명)

<작성시 참고사항>

① 징    계 : 징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면‧말소 여부를 표기

② 물의야기 : 감사원‧검‧경 등 조사‧수사개시, 기소, 민‧형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

(서식2-공통)

공적 요약서

구분	소 속	직 위 (직 급)	성 명 (한 자) 주민등록 번 호	재직기간 (수공기간)	공 적 개 요
공무원	○○시군 ○○○○과	지방 행정주사보	홍길동 (哄佶同) 700101- 0000000	10년 02월 (1년 06월)	• • • 계량화하여 3～4줄 정도(50자 이내) ※ 휴먼명조 13포인트로 통일

(서식3-공통)

공  적  조  서

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업						(8)소 속
(9)직 급			(10)직 위					(11)대외직명*
(12)근무기간						(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
(15) 추천훈격				(16) 추천순위
조 사 자
(17)소 속					(18)직 위
(19)직 급					(20)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 (인)

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침(안행부예규 제312호)｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항

(서식4-공무원만 해당)

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)생년월일	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의 종류	재 직 기 간	비 고
7)	. . . ~ . . . ( 년 월)
＊ 공무원 경력을 통합하여 기재
8)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
9)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	10)추천훈격
11)징계,형벌	종 류	일 자	12)과거표창 (모범,총리표창이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
13) 작 성 자(인사담당자)	14) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2023년 월 일 15) 기 관 명 : (직인)

(서식5-공통)

도지사표창에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 도지사표창 대상자로 추천됨에 따라 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집․보유하는 것과 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 표창관련 민원이 야기되거나 추천제한 사유에 해당되어 도지사표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023.    .     .

(피추천인 성명)                (서명)

(서식6 - 민간인만 해당)

현 지 조 사 확 인 서

1. 인적사항

소 속 (민간인은 주소)
직 급 (직 위)		생년월일
성 명		한 자

2. 현지조사 확인내용

○ 공적사항 : (공적내용과 일치여부)

○ 품    성 :

○ 지역여론 : (공․사생활 등)

○ 신원확인결과 : (범죄사실 유무 등)

2023년     월     일

(현지조사자)

소  속 : (소속기관별 과장급이상 공무원)

직  위 :            성  명 :             □

전라남도지사 귀하

(서식7 - 민간인만 해당)

사 진			이 력 서
			성명(한자)
			생년월일	년 월 일생 (만 세)
등록기준지
주 소
년 월 일			학 력 사 항		학 교 명
년 월 일			경 력 사 항		기 관 명
년 월 일			포 상 및 형 벌 사 항		기 관 명

이력서의 모든 기재 내용은 사실과 틀림없습니다.

2023년    월    일

작 성 자 :              (서명/인)